Cergas – La sanità italiana, la sostenibilità finanziaria a costo di sviluppo e innovazione

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Il prof.Borgonovi (Cergas) commenta per la rubrica Italianamente il Rapporto 2011 dell’Osservatorio sulla funzionalità delle aziende sanitarie italiane (Oasi).

Un sistema sanitario focalizzato sulla ricerca dell’equilibrio economico-finanziario, dedicato a trovare strumenti per perseguire risparmi e razionalizzazioni, e con scarso spazio dato alle iniziative per promuovere sviluppo e innovazione. È questo il quadro che emerge dal Rapporto 2011 dell’Osservatorio sulla funzionalità delle aziende sanitarie italiane (Oasi) del Cergas Bocconi (Centro di ricerche sulla gestione dell'assistenza sanitaria e sociale), Osservatorio istituito nel 2000.

Il Rapporto 2011 evidenzia come stato e regioni nell’ultimo decennio sembrano essersi concentrati quasi esclusivamente sulla ricerca di equilibri di bilancio, necessari per rispondere ai criteri-vincoli imposti dall’appartenenza al sistema della moneta unica europea. Tali politiche, rispetto alle quali solo poche regioni hanno cercato alternative più attive e in grado di far recuperare una certa autonomia e discrezionalità rispetto ai vincoli statali, di fatto hanno avuto come conseguenza il trasferimento sulle aziende pubbliche e private del SSN delle decisioni riguardanti la selezione/ridimensionamento dei servizi garantiti alla popolazione.

La centralità delle iniziative di contenimento emerge già dai dati essenziali di spesa e disavanzo: nel 2010 la spesa corrente a carico del SSN ha avuto una crescita minima, pari al 0,9% rispetto al 2009, confermando il deciso rallentamento del trend di crescita degli ultimi anni (dal 2001 al 2010 il tasso di crescita medio annuo della spesa pubblica è stato del 4,1%, a fronte di un 8,1% nel periodo 1995-2001); tali livelli di spesa mantengono l’Italia al di sotto della media UE-15 sia in termini pro-capite (-16%), sia (malgrado l’incapacità di crescere dell’economia italiana) in rapporto al PIL (7,4% vs 8,3% nel 2009); i disavanzi permangono, ma sono ormai ridotti a livelli molto circoscritti, almeno in termini di valori medi nazionali (nel 2010, circa 2% del finanziamento e 0.15% del PIL). Mentre nell’ultima decade del secolo scorso i vincoli economico-finanziari erano considerati irrealistici e le aziende hanno attuato politiche di espansione dei servizi, nel primo decennio del nuovo secolo tali vincoli sono hanno incentivato politiche di contrasto alle inefficienze e agli sprechi, di razionalizzazione dei servizi (es. riduzione dei posti letti per il trattamento con ricovero), di ricerca di nuovi modelli assistenziali, quali la continuità dell’assistenza ospedaliera e post degenza sul territorio. Peraltro il rapporto mette in evidenza una tendenza negativa, che suscita notevoli preoccupazioni circa la sostenibilità nel prossimo futuro: la forte divaricazione tra regioni (es. Figura 1). 

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Per sette di esse, che presentano disavanzo accumulato e strutturale, lo stato ha introdotto una procedura di “risanamento controllato” con la richiesta alle stesse di predisporre “piani di rientro” verso l’equilibrio economico. Tale situazione appare particolarmente critica per tre Regioni (Lazio, Campania e Sicilia) che da sole hanno prodotto il 69% sia del disavanzo 2010, sia del disavanzo cumulato 2001-10.

Sul fronte logistico-infrastrutturale si evidenzia la persistente riduzione dei posti letto per degenza ordinaria che sono passati da circa 328.000 nel 1997 a 221.176 nel 2008, ultimo dato ufficiale disponibile (es. Figura 2).

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Il numero di strutture di ricovero pubbliche ed equiparate si è fortemente e costantemente ridotto da 942 nel 1997 a 638 nel 2008. Il personale dipendente è complessivamente diminuito dell’1,8% nel periodo 1998-2008 e l’incidenza della spesa per il personale sulla spesa sanitaria corrente, al contrario di quanto normalmente si creda, è diminuita in modo significativo passando dal 43,3% del 1997 al 32,9% del 2010. Tali riduzioni sono state bilanciate da un incremento dell’offerta di servizi territoriali, soprattutto quelli rivolti agli anziani (le strutture semiresidenziali sono aumentate del 179% e quelle residenziali del 192% nel periodo 1997-2008). Si tratta di strutture prevalentemente gestite da soggetti privati accreditati (es. Figura 3).

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All’interno di questo scenario, le aziende vivono una situazione paradossale. Il loro grado di libertà è fortemente ridotto dalla contrazione delle risorse finanziarie e dal sistema di vincoli e controlli con cui si esprime l’accentramento regionale. I sistemi regionali che dovrebbero orientarne i comportamenti (finanziamento, programmazione e controllo ecc.) sono deboli. La legittimazione istituzionale del loro ruolo si è ridotta. Le iniziative di riaccorpamento di aziende e di istituzione di nuovi soggetti sovra-aziendali (effettive, progettate o anche semplicemente ipotizzate) presuppongono che le aziende si possano perfettamente e istantaneamente adattare ad ogni ridisegno. Le politiche di selezione, retribuzione, valutazione del top management (es. Figura 4) rischiano di impoverire il pool di persone disponibili ad assumere la direzione delle aziende.

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Il paradosso sta nel fatto che, nel contempo, si chiede alle aziende di trovare le soluzioni organizzative e gestionali per continuare a garantire i livelli essenziali di assistenza, salvaguardando nel contempo l’equilibrio economico. Dal Rapporto 2011 emerge come le aziende stiano continuando a investire sulla qualità del proprio funzionamento, anche in aree su cui l’aziendalizzazione aveva faticato a incidere (per esempio, la valutazione del personale) o non aveva addirittura osato intervenire (per esempio, la gestione delle operation). Tali innovazioni organizzative e gestionali implicano però un ampio e complesso lavoro aziendale di adattamento, sviluppo di competenze, sperimentazione e valutazione.

 

(prof. Elio Borgonovi)

 

Info e download:

CERGAS

RAPPORTO OASI 2011

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